Fracture management in Malawi: Patients´ and professionals´ experiences with skeletal traction. “The patients are more or less like prisoners in the hospital ward.”

Abstract

Background: Traumatic injuries represent a growing portion of the global burden of disease (GBD), implying death and disability for millions of persons. Injuries cause an unmet need for trauma care, treatment and rehabilitation, in particular in low- and middle-income countries (LMIC). This study explored patients´ and professionals´ experiences with lower limb fracture management by skeletal traction in Malawi. This method has been obsolete in high-income countries for decades, yet a substantial number of patients sustaining fractures in LMIC are still treated with skeletal traction. The method necessitates long-term immobilization in the hospital bed, in most cases between eight to twelve weeks. Method: Data collection was performed during a ten-week-fieldwork in Malawi. Data were collected at the two largest public hospitals in the country, Queen Elizabeth Central Hospital (QECH) in Blantyre and Kamuzu Central Hospital (KCH) in Lilongwe respectively. To provide a holistic evidence base about the topic, an explorative case-study approach triangulating methods and informants was chosen. This implied participant observation, eight interviews with patients, two multidisciplinary focus group discussions, and individual interviews with two surgeons and a physiotherapist. Findings: The study demonstrates that patients experienced physical and psychological pain and discomfort from prolonged bed rest, anxiety about future prospects, indignity and emotional distress from the ward environment and little influence on treatment and decisionmaking. Patients also emphasized the negative impact on guardians and families, and significant economic consequences to households due to prolonged hospital admission. The combination of long admission and cut-off of income generating activities appeared to push less resourced families further into poverty. After discharge from the hospital, informants experienced persistent disability that enforced dependency on others, unpredictable living situations and economic problems. Professionals, on their side, experienced major obstacles in providing quality treatment due to lack of trained personnel, lack of materials and equipment, and lack of specialized knowledge and skills. The outcomes of conservative skeletal traction were considered substandard to modern surgical treatment, but scarce resources allegedly provided no option. Important identified factors to improve fracture management were listed to be multidisciplinary teamwork, enhanced specialized knowledge and skills, readily available equipment, evaluating the methods used and developing standardized procedures for future fracture management. Introducing the Perkins regime of traction that allows more active treatment was also considered to be one step in the right direction. Physiotherapy and rehabilitation services were identified to be nearly absent, thus efforts to maintain function and enhance recovery during and after long-term bed confinement were at a minimum. Professionals also pointed at the economic burden to the health system following prolonged hospital admission. Conclusion: The use of obsolete methods in a low-resource setting inflicts devastating impact on patients and their families, and causes major frustrations to professionals involved with fracture management.

Bakgrunn: Traumatiske skader utgjør en økende del av den global helsebyrden og medfører død og funksjonshemming for millioner av mennesker. Spesielt i lav- og middelinntektsland medfører traumer et udekket behov for pleie, behandling og rehabilitering. Denne studien utforsket pasienters og fagfolks erfaringer med strekkbehandling av underekstremitetsbrudd i Malawi. I høyinntektsland har behandlingsmetoden vært betraktet som utdatert i flere tiår, men strekkbehandling er fortsatt utbredt i en rekke lav- og middelinntektsland. Behandlingsformen medfører lengre tids immobilisering i sykehuset, i mange tilfeller mellom åtte og tolv uker. Metode: Data ble innsamlet i løpet av et ti uker langt feltarbeid i Malawi. Det ble gjennomført datainnsamling ved de to største offentlige sykehusene i landet, Queen Elizabeth Central hospital (QECH) i Blantyre og Kamuzu Central hospital (KCH) i Lilongwe. Det ble tilstrebet å utforske temaet i et holistisk perspektiv og derfor ble det valgt en eksplorativ tilnærming med case studie design hvor triangulering av metoder og informanter ble benyttet. Temaet ble undersøkt gjennom deltakende observasjon, åtte pasientintervjuer, to tverrfaglige fokusgruppediskusjoner og individuelle intervjuer med to ortopeder og en fysioterapeut. Funn: Pasientene fortalte om langvarig fysisk og psykisk smerte og ubehag som følge av langtids sengeleie, bekymring for fremtidig utfall, en nedverdigende og følelsesmessig stressende tilværelse i sykehusavdelingen, liten innflytelse på valg av behandling og på egen situasjon, samt negativ innvirkning på ledsager og familie. Det ble fremhevet økonomiske konsekvensene for pasientene og husholdningene deres som følge av lang innleggelse. Kombinasjonen av langvarig sykehusopphold og opphør av inntektsbringende arbeid, så ut til å skyve familier med marginale ressurser ytterligere ut i fattigdom. Etter utskrivelse fra sykehuset erfarte informantene varig funksjonsnedsettelse som medførte avhengighet av andre, en uforutsigbar livssituasjon og vedvarende økonomiske problemer. Fagfolk på sin side, opplevde store utfordringer som følge av manglende kvalifisert personell, mangel på medisinsk materiell og utstyr, samt utilstrekkelig faglig oppdatering og ferdigheter. Fagfolk vurderte at resultatene etter konservativ strekkbehandling var dårligere enn ved moderne kirurgisk behandling av brudd, men mangelfulle ressurser levnet ingen alternativer. Det å utvikle tverrfaglig samarbeid, styrke spesialisert kunnskap og ferdigheter, bedre tilgjengelighet av utstyr, evaluere behandlingsmetodene og utvikle standard prosedyrer for fremtidig bruddbehandling, ble ansett som viktige faktorer til å forbedre behandlingstilbudet. En implementering av Perkins regime som tillater et mer aktiv behandlingsforløp ble også vurdert til å være et steg i riktig retning. Fysioterapi og rehabiliteringstjenester var tilnærmet fraværende, og intervensjoner for å ivareta og gjenvinne funksjon som følge av lengre tids immobilisering var minimale. Fagfolk påpekte også de økonomiske kostnadene for sykehuset og helsevesenet som følge av langvarige innleggelser. Konklusjon: Bruken av umoderne behandlingsmetoder i en lavressurssetting medførte store påkjenninger for pasienter og deres familier, og betydelige frustrasjoner for fagfolk som arbeidet med bruddbehandling.