Korleis erfarer tilsette i kommunehelsetenesta det å oppdage og rapportere avvik og korleis kan dette bidra til læring og betre kvalitet på tenestene

Abstract

Bakgrunn: God kvalitet i helsetenesta handlar blant anna om å gje heilskaplege tenester som reduserer risiko for skader til eit minimum. Læring på individ og systemnivå er naudsynt for å redusere feil etter melde avvik. Nasjonale føringar vektlegg at melde avvik skal følgjast opp frå eit system og læringsperspektiv. Hensikta med denne masteroppgåva er å undersøke korleis dei tilsette opplever å oppdage og rapportere avvik. Og målet med studien er å få auka kunnskap om ein eventuell læringsprosess etter melde avvik og om det fører til betre kvalitet på tenestene. Problemstillinga er følgjande: Korleis erfarer tilsette i kommunehelsetenesta det å oppdage og rapportere avvik og korleis kan dette bidra til læring og betre kvalitet på tenestene? Metode: studien byggjer på data frå eit fokusgruppeintervju med tilsette innan helse- og omsorgstenestene i ein kommune. På denne måten har eg undersøkt kva utfordingar tenestetilbodet står ovanfor når det gjeld læring av avvik og uheldige hendingar. Resultata er inndelt i følgjande hovudpunkt: medikamentavvik, avvik som dokumentasjon om kritikkverdige forhold på arbeidsplassen, læring på system og individnivå samt rapporteringskultur. I det teoretiske kapitlet har eg blant anna nytta læringsteoriar knytt til individ og organisasjon. Eg har i tillegg nytta teoriar som omhandlar forbetringsarbeid og tryggleikskultur som fremmar eller hemmar evna til utvikling og læring. Studien konkluderer med at kulturen i organisasjonen og i avdelingane spelar ei viktig rolle i prosessen med å oppdage og rapportere avvik. Om tilhøva på arbeidsplassen fremjar ein open rapporteringskultur vil det fremje den einskilde si evne til utvikling og læring. At dei tilsette fekk anledning til å drøfte og reflektere etter melde avvik, var vesentleg for å skape ein læringsprosess som fører til varig endring i organisasjonen og til betre kvalitet på tenestene.