Korleis erfarer tilsette i kommunehelsetenesta det å oppdage og rapportere avvik og korleis kan dette bidra til læring og betre kvalitet på tenestene
Master thesis
Åpne
Permanent lenke
http://hdl.handle.net/11250/1182702Utgivelsesdato
2015Metadata
Vis full innførselSamlinger
Sammendrag
Bakgrunn: God kvalitet i helsetenesta handlar blant anna om å gje heilskaplege tenester som
reduserer risiko for skader til eit minimum. Læring på individ og systemnivå er naudsynt for å redusere
feil etter melde avvik. Nasjonale føringar vektlegg at melde avvik skal følgjast opp frå eit system og
læringsperspektiv.
Hensikta med denne masteroppgåva er å undersøke korleis dei tilsette opplever å oppdage og
rapportere avvik. Og målet med studien er å få auka kunnskap om ein eventuell læringsprosess etter
melde avvik og om det fører til betre kvalitet på tenestene.
Problemstillinga er følgjande: Korleis erfarer tilsette i kommunehelsetenesta det å oppdage og
rapportere avvik og korleis kan dette bidra til læring og betre kvalitet på tenestene?
Metode: studien byggjer på data frå eit fokusgruppeintervju med tilsette innan helse- og
omsorgstenestene i ein kommune. På denne måten har eg undersøkt kva utfordingar tenestetilbodet
står ovanfor når det gjeld læring av avvik og uheldige hendingar. Resultata er inndelt i følgjande
hovudpunkt: medikamentavvik, avvik som dokumentasjon om kritikkverdige forhold på
arbeidsplassen, læring på system og individnivå samt rapporteringskultur. I det teoretiske kapitlet har
eg blant anna nytta læringsteoriar knytt til individ og organisasjon. Eg har i tillegg nytta teoriar som
omhandlar forbetringsarbeid og tryggleikskultur som fremmar eller hemmar evna til utvikling og
læring.
Studien konkluderer med at kulturen i organisasjonen og i avdelingane spelar ei viktig rolle i prosessen
med å oppdage og rapportere avvik. Om tilhøva på arbeidsplassen fremjar ein open
rapporteringskultur vil det fremje den einskilde si evne til utvikling og læring. At dei tilsette fekk
anledning til å drøfte og reflektere etter melde avvik, var vesentleg for å skape ein læringsprosess som
fører til varig endring i organisasjonen og til betre kvalitet på tenestene.
Beskrivelse
Mastergrad i samhandling innan helse- og sosialtenester MS1-306