Avvik og uønskede hendelser på sykehjem: en kvalitativ studie med intervju av ledere i sykehjem

Abstract

Bakgrunn: Det er i de senere årene meldt om flere alvorlige hendelser ved norske sykehus og sykehjem. Media forteller at det i forkant av disse alvorlige hendelsene, hadde vært meldt inntil flere avvik på forhold i avdelingen. Manglende avvikshåndtering, oppfølging av tiltak som blir satt i verk, og overføring av kunnskap mellom avdelingene har vært medvirkende til at disse alvorlige hendelsene kunne oppstå ifølge media. For å kunne tilby tjenester av god kvalitet, som er trygge, og har høy brukermedvirkning innehar ledelsen i sykehjem og andre kommunale helsetjenester en viktig rolle. En viktig forutsetning for å sikre dette, er å kjenne til hvor avvik og uønskede hendelser kan forekomme, og at vi lærer av feilene vi gjør. Formål: Hensikten med studien er å se nærmere på hvordan ledere på ulike nivå i sykehjemstjenesten forstår og arbeider med meldte avvik og uønskede hendelser, og hvordan de bruker meldingene til å forbedre dette i praksis. Metode: Jeg har i denne oppgaven studert avdelingsledere og enhetsledere i tre kommuner. Jeg har gjennom en kvalitativ fler-case studie intervjuet fem avdelingsledere og tre enhetsledere på sykehjem. Problemstilling: Problemstillingen i denne oppgaven er «Hvordan arbeider ledere på ulike nivå med avvik og uønskede hendelser, og hvordan blir meldinger om avvik og uønskede hendelser brukt til å forbedre praksis?» Resultat: Avdelingsledere og enhetsledere vurderer meldte avvik og uønskede hendelser subjektivt på bakgrunn av sin egen erfaring. De veksler mellom to ulike tilnærmingsmåter (enkel versus helhetlig tilnærming) når de skal behandle meldinger om avvik eller uønskede hendelser. Studien viser at når de skal få til en endring i avdelingen, er det viktig at helsepersonell er involvert i hele prosessen for å forstå hvorfor det gikk galt. Likeens understreker studien hvor viktig det er at helsepersonell også blir tatt med i vurderingen av hvilke tiltak som skal iverksettes i en avdeling. Dette er avgjørende for både å redusere eventuelle konsekvensen av hendelsen og/eller forhindre at hendelsen skjer igjen.