Klinisk audit av kvalitet i psykiatrisk sykepleiedokumentasjon ved et distriktspsykiatrisk senter.

Abstract

Kontinuitet og pasientsikkerhet er viktige faktorer for kvalitet i helsetjenestene. Trygge og effektive helsetjenester forutsetter at blant annet behandling, pleie og omsorg bygger på best mulig forskningsbasert kunnskap. Man må arbeide for å kvalitetssikre praksis ved å redusere kløften mellom det vi vet og det vi gjør. Hensikten med prosjektet var å kvalitetssikre psykiatrisk sykepleiedokumentasjon gjennom å granske i hvilken grad sykepleiedokumentasjon ved et Distriktspsykiatrisk Senter (DPS) var i tråd med anbefalinger for god sykepleiedokumentasjon fra forskning. Kvalitet i sykepleiedokumentasjon ble gransket gjennom en klinisk audit, der de tre første trinnene i metoden ble gjennomført. Sykepleiedokumentasjon fra 21 pasientjournaler fra perioden 1.september til 1. desember 2010 ble gransket. Et auditinstrument, N-Catch, ble brukt for å granske journalstruktur, personopplysninger, innkomstnotat, pleieplan, vaktrapport og utskrivingsnotat. Kriteriene i N-Catch ble skåret for kvalitet og/eller kvantitet på en skala fra 0 til 3 (2) poeng. Granskingen viste at kun kriteriet som omhandler personopplysninger møtte den standard som var satt. For kriteriet som omhandler journalstruktur møtte 71 % av journalene kravet i kriteriet. For resten av kriteriene var prosentandelen som møtte kriteriene lav, og varierte fra 0 % til 28,5 %. Lavest skår ble funnet i kriteriet som omhandler kvantitet i vaktrapport. Her skåret 86 % av journalene 0 poeng, det vil si at vaktrapporter kun foreligger sporadisk. Klinisk audit har i dette prosjektet bidratt til å synliggjøre svakheter i psykiatrisk sykepleiedokumentasjon på et DPS. Slike svakheter kan potensielt bidra til dårlig kontinuitet, med følger for kvalitet og pasientsikkerhet. Kvalitetsforbedring bør iverksettes for å bedre kvaliteten i sykepleiedokumentasjonen. En kvalitetsforbedringsstrategi bør blant annet fokusere på tilbakemelding av resultatene og undervisning, samt å identifisere årsaker til at sykepleierne ikke dokumenterer i henhold til anbefalingene, for å kunne skreddersy tiltak direkte rettet mot barrierene.

Continuity and patient safety are important factors for quality in health care. Safe a effective healthcare requires that treatment and care are based on best scientific knowledge and the gap between what we know and what we do must be reduced. The purpose of this project was to assess the quality of psychiatric nursing documentation by investigating the extent to which nursing documentation in a Dist Psychiatric Centre was consistent with recommendations for good nursing documentation from research. The quality of nursing documentation was assessed through a clinical audit, where t first three steps of the method were carried out. Nursing documentation from 21 pat records from September 1st to December 1st 2010 was studied. An auditinstrument, N-Catch, was used to assess the record structure, personal details, admission notes, nursing care plans, progress evaluation and the discharge notes. The criteria in the Catch were scored for quality and/or quantity on a scale from 0 to 3 (2) points. The investigation showed that only the criterion regarding the personal details met t standard for the audit, while 71 % of the records met the criterion set for record structure. The results for the other criteria varied from 0 – 28.5 %. Lowest scores w found in the quantity of the progress report, where 86 % of the records scored 0 poi indicating that progress reports were written sporadically. In this project, clinical audit has highlighted deficiencies in psychiatric nursing documentation, which potentially could affect the continuity of care with implicatio for quality and patient safety. It is necessary to improve the quality of nursing documentation. An improvement strategy should focus on feedback of results and education, as well as identifying local barriers to quality documentation.