Evaluering av ”Helseteam for eldre”

Abstract

”Helseteam for eldre” er et prosjekt som har involvert mange parter. I denne evalueringen er det forsøkt å vurdere prosjektet ut i fra både et brukerperspektiv (de eldre), aktørperspektiv (involverte tjenesteytere) og eierperspektiv (kommune, Helseforetak, Høgskole). Det overordnede fokuset for evalueringen har vært på samhandlingen som springer ut av modellen prosjektet bygger på. En brukerundersøkelse blant de eldre viser at svært mange av de eldre opplever hjemmebesøket som nyttig, og setter pris på å ”bli sett” og ”hørt”. Gjennom hjemmebesøket kommer helseteamsykepleierne i en posisjon der de kan bevisstgjøre, legge til rette for og veilede slik at de eldre kan gjøre de riktige helsefremmende valgene. De eldre følger også opp rådene som blir gitt. Nesten halvparten av de besøkte sier de er blitt mer fysisk aktiv som følge av hjemmebesøket. I følge litteratur som er gjennomgått, må besøkene gjentas om effekten skal vare ved.

Et av særtrekkene ved ”Helseteam for eldre”, er bruken av kartleggingsverktøy som muliggjør en strukturert kartlegging. Kartleggingen danner grunnlaget for en risikovurdering som har til hensikt å ”sile ut” eldre som befinner seg i risikosonen for sykdomsutvikling og funksjonsfall. Dersom kartleggingen viser risiko, blir den eldres situasjon drøftet i et tverrfaglig team bestående av geriater, allmennlege, farmasøyt, fysioterapeut, geriatrisk sykepleier og helseteamsykepleierne. Fastlegen til den eldre inviteres til å komme med innspill. Drøftingen munner ut i skriftlige anbefalinger om videre oppfølging.

Risikovurdering viser tilfredsstillende inter-rater reliabilitet i forhold til plassering i risikonivå, men enkelte subskala bør revideres som følge av lav inter-rater reliabilitet. Helseteamsykepleierne synes at risikoscoringen i mange tilfeller har vært utfordrende. De uttrykker at ”magefølelsen” ikke alltid stemmer med det risikonivået kartleggingen oppsummeres til. Oftest handler det om at risikonivået blir for lavt i forhold til det inntrykket sykepleierne sitter igjen med. Det kan synes nødvendig å kombinere risikoscoren med klinisk skjønn, og både gi uttrykk for dette i rapport til lege og foreta en såkalt mellomdrøfting med lege /geriater i helseteamet for å avgjøre om kasuistikken skal videre til drøfting. Risikovurderingens validitet bør derfor undersøkes nærmere.

Selve temaguiden (kartleggingsverktøyet) har gitt god struktur for hjemmebesøket og helseteamsykepleierne har brukt det etter intensjonen. Det blir likevel vurdert til å være for omfangsrikt og vil blir evaluert og kortet ned som et ledd i evalueringen av prosjektet.

De tverrfaglige drøftingene har bidratt til økt kompetanse hos alle involverte parter. Både undervisning og drøfting har bidratt til dette og det uttrykkes stor tilfredshet med både å få lære og få bidra med synspunkter og innspill. Disse er videreformidlet gjennom anbefalingene som sendes til fastlegene når en av hans/hennes pasienter har vært drøftet i teamet. Det foreligger en rekke samhandlingspunkter som følge modellen. Disse favner kontakten mellom helseteamsykepleier og kommunale aktører. Det innbefatter fastleger, fysio- og ergoterapitjenesten, hukommelsesteam, saksbehandlere for hjemmetjeneste og hjelpemiddelsentral. Et annet samhandlingspunkt er det de kommunale aktørene har mulighet for ved å ta kontakt med enkeltpersoner, eller hele det tverrfaglige teamet. Dette er i liten grad utnyttet. Videre finnes et samhandlingspunkt når fastlegene mottar rapport fra drøftingene. Samhandling med andre aktører, så som Havnaberg seniorsenter, folkehelsekoordinator, syns- og hørselskontakter osv kommer i tillegg. Samhandlingen med kommunale aktører har vært mest aktuelt i forhold til fastleger og hukommelsesteam. Det har ikke latt seg realisere å få fastleger til å delta i de tverrfaglige drøftingene. Noen har imidlertid kommet med innspill til drøftingene, og flere har uttrykt seg positivt til anbefalingene som sendes skriftlig. Samhandlingen med hukommelsesteamet karakteriseres som veldig bra. På bakgrunn av erfaringene helseteamet har gjort, og etter å ha vært i dialog med flere av fastlegene, kan justering av modellen mot at fastlegene selv tar initiativ til tverrfaglig drøfting, være en måte å gå videre på. Tverrfaglig drøfting kan da anses som en ressurs fastlegen kan benytte når kompleksiteten er stor, og det kan være nyttig å få en helhetlig vurdering. Å gi fastlegene innflytelse over hvem som bør drøftes, er å søke å få til en mer integrert modell med en felles målsetting. For å få til bedre samhandling vil et av grepene være å se på helseteamets sammensetning. Helseteamet burde hatt et større innslag av kommunale aktører. Det ville trolig vært positivt for både informasjonsformidling, samhandling og for at prosjektet som helhet kunne hatt en bedre forankring i kommunen. Det er ikke gjort økonomiske analyser av hva samhandlingsmodellen vil koste for den enkelte kommune. Heller ikke er effekten vurdert i et forebyggingsperspektiv. Det ligger utenfor rammen til denne evalueringen. Gjennomgang av litteratur viser at forebyggende hjemmebesøk har effekt, men at det er avhengig av hvilket tidsvindu en ser det i. For helseteam for eldre kan gevinsten synes å ligge i det tverrfaglige arbeidet, i kompetanseoverføring til kommunene gjennom helseteamsykepleierne og samhandling med fastlegene, og i at det skapes en felles forståelse for fagfeltet. Ved bruk av samme metodikk og verktøy, kan kommuner jobbe strukturert sammen på en måte der man også kan evaluere effekten av arbeidet.