Meldesystemet – en kilde til læring og kvalitetsforbedring i helsetjenesten?

Abstract

Pasientsikkerhet og kontinuerlig kvalitetsforbedring er områder som vies økende oppmerksomhet i vestlige land. Norge har en nasjonal kvalitetsstrategi og det er opprettet en nasjonal meldesentral for å få et bilde av risikoområder og kvalitetsmangler i helsetjenesten. Alle som yter spesialisthelsetjenester plikter ifølge spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 å melde fra til Helsetilsynet i fylket om hendelser som har ført til, eller kunne ha ført til betydelig skade på pasienter. Hovedformålet med meldeplikten er å avklare bakgrunn for hendelsen og forebygge at tilsvarende skjer igjen. Tretten prosent av skademeldinger registrert hos Helsetilsynet i 2008-2009 omhandlet fallhendelser. Oppsummert forskning viser at flerfaglige fallforebyggende tiltak gir reduksjon av fallfrekvens og fallrisiko. Formålet med studiet var å undersøke om dagens meldinger om fallhendelser er en kilde til kvalitetsforbedring innen fallforebygging for eldre innlagt ved norske sykehus. Vi gjennomførte en kriteriebasert audit ved å bruke informasjon fra meldingene. Audit er en metode for kvalitetsmåling og forbedring som består av seks deler. De fire første delene, planlegging, valg av kriterier, datainnsamling og avdekking av forbedringsområder, ble gjennomført og beskrevet. De to siste delene, forbedring og opprettholdelse av kvalitetsnivå, ble bare antydningsvis skissert. Kriteriene tjenesten ble målt opp mot var definerte kunnskapsbaserte fallforebyggende tiltak. Utvalget besto av 115 anonymiserte fallskademeldinger for personer over 67 år sendt Helsetilsynet fra sykehus i Norge i 2009. Over tredjeparten av pasientene var beskrevet med kjent redusert kognitiv eller fysisk funksjonsnivå. I de ni meldingene hvor det var beskrevet fallforebyggende tiltak før fallet var kun ett kunnskapsbasert. Etter fall ble fallforebyggende tiltak beskrevet i 35 meldinger, men ingen var kunnskapsbasert. Konklusjonen er at det både før og etter fallene i liten grad er beskrevet kunnskapsbaserte fallforebyggende tiltak som var kriterier i denne auditen. Studien tyder på at bruken av meldinger i liten grad bidrar til endring av praksis og derav kvalitetsforbedring innen fallforebygging blant eldre innlagt ved norske sykehus. Auditen avdekker forbedringsområder i bruken av meldinger til kvalitetsforbedring innen fallforebygging.

Patient safety and continuous quality improvement are areas receiving growing attention in western countries. Norway has a national quality strategy and a national reporting system is created to assess risk areas and quality deficiencies in the health service. All who provide specialist services are obliged under the Specialist Services Act § 3-3 to report events that have led to, or could have led to, serious injury to patients to the Board of Health Supervision in the county. The main purpose of the obligation to submit reports is to clarify the background of the incident and prevent similar incidents from occurring. Thirteen percent of reports registered with the Board of Health Supervision in 2008-2009 were reports about falls. Summarised research show that multidisciplinary fall prevention measures reduce the frequency of falls and fall risks. The purpose of the study was to examine whether the current reports of fall events are a source of quality improvement in fall prevention for elderly patients admitted to Norwegian hospitals. We conducted a criterion-based audit using information from said reports. Audit is a method of measuring quality and quality improvement, the method consisting of six parts. The first four parts; planning, selecting criteria, collecting data and disclosing areas of improvement, were completed and described. The last two parts, improvement and maintaining quality level, were only outlined by implication. The criteria were measured against defined evidence-based fall prevention measures. The sample consisted of 115 anonymous reports of fall injury events involving patients over 67 years, sent to the Board of Health by Norwegian hospitals in 2009. Over one third of the patients were described as having known reduced cognitive or physical function. In the nine reports describing fall prevention measures prior to the fall event, only one was evidence-based. Fall prevention measures after the fall event were described in 35 reports, but none were evidence-based. In conclusion, both prior to and after fall events, evidence-based fall prevention measures are only described to a small extent. The study suggests that the use of reports adds little to changing practice, hence makes little contribution to quality improvement in fall prevention among elderly adults admitted to Norwegian hospitals. The audit identified areas of improvement in the use of reports to improve quality in fall prevention.